Lekárska posudková činnosť úrazového poistenia

Lekárska posudková činnosť úrazového poistenia podľa zákona o sociálnom poistení zahŕňa:

• Posudzovanie poklesu pracovnej schopnosti poškodeného pri pracovnom úraze a chorobe z povolania. (Pokles pracovnej schopnosti u poškodeného sa posudzuje ako percentuálny pokles schopnosti vykonávať doterajšiu činnosť zamestnanca).
• Posudzovanie zdravotnej spôsobilosti poškodeného absolvovať pracovnú rehabilitáciu a rekvalifikáciu na účely opätovného zaradenia do pracovného procesu.
• Kontrolu bodového ohodnotenia pracovného úrazu a choroby z povolania na účely náhrady za bolesť a náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia v sporných prípadoch.
• Posudzovanie účelnosti vynaložených nákladov spojených s liečením, za ktoré sa považujú náklady na liečivá a lieky, zdravotnícke pomôcky, dietetické potraviny a doprava poškodeného spojená s liečením.
• Posudzovanie dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu nezaopatreného dieťaťa. 

Posudzovanie poklesu pracovnej schopnosti

Percentuálny pokles schopnosti vykonávať doterajšiu činnosť zamestnanca alebo inej osoby

Pri posudzovaní poklesu pracovnej schopnosti poškodeného pri pracovnom úraze a chorobe z povolania posudkový lekár sociálneho poistenia určuje percentuálny pokles schopnosti vykonávať doterajšiu činnosť zamestnanca alebo osoby (uvedenej v § 17 ods. 2 zákona o sociálnom poistení).

Pokles pracovnej schopnosti sa posudzuje v súvislosti s plnením pracovných úloh uvedených v § 8 ods. 4 zákona o sociálnom poistení alebo s činnosťami uvedenými v § 17 ods. 2, alebo v priamej súvislosti s plnením pracovných úloh, alebo v priamej súvislosti s týmito činnosťami. Pokles pracovnej schopnosti sa opätovne posúdi, ak sa predpokladá zmena vo vývoji pracovnej schopnosti. Pri posudzovaní poklesu pracovnej schopnosti sa neprihliada na zdravotné postihnutia, ktoré boli zohľadnené na nárok na invalidný výsluhový dôchodok podľa zákona č. 328/2002 Z. z. o sociálnom zabezpečení policajtov a vojakov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Novela zákona o sociálnom poistení (od 1. 9. 2019) umožňuje posudkovému lekárovi určiť, že prítomnosť poistenca alebo poškodeného nie je potrebná. Zdravotný stav posudkový lekár potom posúdi v neprítomnosti poistenca alebo poškodeného, len na základe doložených lekárskych odborných nálezov. V prípade, ak poistenec alebo poškodený prejaví vôľu osobne sa zúčastniť, Sociálna poisťovňa mu vyhovie a predvolá ho.

 

Posudzovanie zdravotnej spôsobilosti poškodeného absolvovať pracovnú rehabilitáciu a rekvalifikáciu

pre opätovné zaradenie do pracovného procesu

Pri posudzovaní zdravotnej spôsobilosti poškodeného absolvovať pracovnú rehabilitáciu a rekvalifikáciu posudkový lekár sociálneho poistenia posudzuje možnosť predpokladu opätovného zaradenia poškodeného do pracovného procesu.

Kontrola bodového ohodnotenia pracovného úrazu a choroby z povolania

na účely náhrady za bolesť a náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia v sporných prípadoch

Posudkový lekár sociálneho poistenia v rámci kontroly bodového ohodnotenia v sporných prípadoch kontroluje správnosť vyplnenia tlačiva bodového ohodnotenia ošetrujúcim lekárom a jeho súlad s právnymi predpismi (zákon č. 437/2004 Z. z. o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia a o zmene a doplnení zákona NR SR č. 273/1994 Z. z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní, resp. vyhláška Ministerstiev zdravotníctva a spravodlivosti, Štátneho úradu sociálneho zabezpečenia a Ústrednej rady odborov č. 32/1965 Zb. o odškodňovaní bolesti a sťaženia spoločenského uplatnenia v znení neskorších predpisov).

Posudzovanie účelnosti vynaložených nákladov spojených s liečením

Náklady na liečivá a lieky, zdravotnícke pomôcky, dietetické potraviny a doprava poškodeného spojená s liečením

Posudzovanie účelnosti vynaložených nákladov spojených s liečením, za ktoré sa považujú náklady na liečivá a lieky, zdravotnícke pomôcky, dietetické potraviny a doprava poškodeného spojená s liečením (ďalej "posudzovanie účelnosti vynaložených nákladov") vykonáva posudkový lekár vykonávajúci lekársku posudkovú činnosť pobočky Sociálnej poisťovne príslušnej podľa miesta trvalého pobytu poškodeného.

Posudzovanie účelnosti vynaložených nákladov sa vykonáva na základe žiadosti poškodeného o náhradu nákladov spojených s liečením.

Posudkový lekár vykonávajúci lekársku posudkovú činnosť pobočky pri posudzovaní účelnosti vynaložených nákladov vychádza zo zdravotnej dokumentácie poškodeného, vrátane odborných lekárskych nálezov a spolupracuje s revíznym lekárom príslušnej zdravotnej poisťovne poškodeného.